Bevisbasert medisin: Hva det er og hvorfor vi ofte blir behandlet feil
Den stadig vanligere setningen "bevisbasert medisin" Det er forvirrende for mange: Det virker umulig å bevise, fordi medisin er en vitenskap, og i vitenskap er noen praktiske metoder nødvendigvis basert på resultatene av forskning som bekrefter deres hensiktsmessighet. Videre, i tilfelle av samme sykdom, tilbyr leger ofte helt forskjellige, om ikke motsatte, former for undersøkelse og behandlingsmetoder. Vi lever i en tid med enestående vitenskapelig utvikling, men ofte legger legene falske vitenskapelige diagnoser som vegetativ-vaskulær dystoni til desperate pasienter og foreskriver kalvebaserte homøopatiske medisiner.
Noen ganger ligner behandlingen lik på mellom en lotteri og en vandrende labyrint, og hvert etterfølgende besøk til legen i stedet for svar gir nye spørsmål. Ahmed Rustamov, en generalpraktiser og grunnleggeren av et populært vitenskapsprosjekt om prinsippene for bevisbasert medisin Medspecial, fortalte oss hvorfor prinsippene for bevisbasert medisin ikke brukes overalt, og hva er en mulig vei for leger og pasienter.
Hva er det
Fram til andre halvdel av det tjuende århundre sto legene over hele verden utelukkende på personlig erfaring og meninger fra mer erfarne leger innen diagnostisering og terapi, men dette garanterte ikke et gunstig utfall, og noen ganger førte det til alvorlige konsekvenser - for eksempel i begynnelsen av forrige århundre for behandling psykiske lidelser, tenner ble fjernet, og heroin produsert av Bayer-merket ble anbefalt for barn som et middel til hoste og smertestillende midler.
Den nåværende situasjonen tilfredsstilte ikke enten legene eller pasientene, og på 70-tallet av det tjue århundre ble det foreslått en ny tilnærming til diagnose og behandling, kalt kritisk. Nå, før du bruker denne eller denne metoden for diagnose eller behandling, er det nødvendig å ha bevis på effekten av metoden som brukes: Intervensjonen som tilbys til pasienten, må utgjøre størst effekt og minst risiko. Denne tilnærmingen, kalt bevisbasert medisin i utenlandsk litteratur (medisin basert på bevist), og bevisbasert medisin i russisk-litteratur, er i dag gullstandarden over hele verden.
Likevel, på russiske sykehus, følger mange leger ikke prinsippene for bevisbasert medisin og arbeider fortsatt i henhold til utdaterte standarder, mens de i medisinske skoler fortsatt læres ved hjelp av sovjetiske lærebøker. Overraskende, men et faktum: En betydelig del av medisiner og behandlingsmetoder er ikke i samsvar med prinsippene for bevisbasert medisin, deres effektivitet har ikke blitt bevist tilsvarende.
Hva er prinsippene for bevisbasert medisin
Først og fremst bør det forstås at bevisbasert medisin ikke er en gren av medisin. Dette er ikke noe mer enn et verktøy - figurativt sett en hersker. Det er et bestemt sett med regler for utførelse av medisinsk forskning, som til slutt ble dannet ved begynnelsen av 80-tallet av det tjuende århundre, og som fortsatt følges i verdenspraksis.
I moderne medisin er det internasjonale standarder God medisinsk praksis (god medisinsk praksis), god klinisk praksis (god klinisk praksis), god laboratoriepraksis (god laboratoriepraksis). Hvis vi tar opp spørsmålene om etikk og organisering av praksis som er angitt i dem og snakker bare om moderne medisinsk forskning, kan det hevdes at de fullt ut reflekterer prinsippene for bevisbasert medisin. Disse studiene kan matematisk sammenligne en metode for behandling eller diagnose med en annen, eller hvis det ikke finnes noen annen metode, til dags dato, med placebo.
Opprinnelsen til bevisbasert medisin kan søkt bare i placebo-effekten, det vil si sømmeren, uten den aktive ingrediensen. Den gjennomsnittlige placebo-effekten hos psykisk sunne mennesker kan nå 30%. Hos folk som vanligvis kalles suggestible i det vanlige folk - det vil si både svært følsomme og engstelige forstyrrelser - kan placebo-effekten nå 60%. En vanlig lege kan ikke alltid forstå hvorvidt behandlingen som er foreskrevet til dem, hjalp pasienten eller kroppen til å gjenopprette seg selv, som det er tilfelle, under en forkjølelse. Bevisbasert medisin er et verktøy som lar deg sammenligne ulike medisinske prosedyrer og bestemme deres grad av effektivitet.
Hvem og hvordan bestemmer effektiviteten av behandlingen
Bevis er av forskjellige ordrer. Et klassisk eksempel på tvetydige metoder er dilemmaet "Å behandle eller ikke behandle influensa?". Mer nylig var alle leger enstemmig i en positiv respons, men nyere data tyder på at behandling ikke er veldig nødvendig. Nå brukes en rekke antivirale legemidler som Tamiflu, men studier har vist at dette legemidlet reduserer sykdommens varighet med bokstavelig 2-3 dager uten å redusere risikoen for sekundære virale komplikasjoner, som for eksempel bakteriell infeksjon. Nå anbefales Tamiflu hovedsakelig i vanskelige tilfeller. Når en lege foreskriver et legemiddel, må han trolig vurdere risikofaktorforholdet, og dette forholdet i tilfelle av influensabehandling gir store spørsmål.
I moderne medisin er det begrepet "hierarki av bevis", det er delt inn i to aspekter: nivået på bevis og klassen av anbefalinger. Det er bare tre nivåer av bevis - A, B og C. Det høyeste nivået A er tilordnet typen medisinsk intervensjon, dersom data som vitner i sin favør ble oppnådd i løpet av flere, vanligvis store, randomiserte studier - de er gullstandarden for å skaffe vitenskapelige data om nye diagnostiske metoder. eller behandling. I slike studier er pasientene delt inn i tre grupper: en test, hvor de skal teste et nytt stoff, en tradisjonell, der behandlingen av denne sykdommen skjer på konvensjonell måte, og en kontroll i hvilken placebo brukes.
Studier av denne typen kalles randomisert fordi beslutningen om hvilken gruppe pasienten faller inn, blir gjort på en helt tilfeldig måte. Den blendende metoden spiller en viktig rolle her: det er at pasienten som tar placebo, ikke vet hva det egentlig er - en dummy eller et arbeidende stoff. En dobbeltblindende metode er svært effektiv, når legen som overvåker pasientens dynamikk ikke vet hvilken gruppe denne personen er, og den andre legen som har disse dataene, analyserer resultatet.
I USA er det ikke noe som er uprøvd medisin på offisielt nivå.
Hvis data om medisinsk inngrep blir oppnådd i et lite antall randomiserte forsøk, i ikke-randomiserte studier eller i en rekke kliniske observasjoner, blir de tildelt et bevisbevis for B. Dette refererer til Tamiflu. Nivå C er lavest og betyr at medisinsk rådgivning er basert på ekspertuttalelse. Det må sies at i Sovjetunionen har bevisnivået C fra kategorien "sjefen sagt" alltid vært ansett som mer enn tilstrekkelig og blir stadig ofte hevet til høyeste rang i Russland og mange CIS-land.
Nå om klasser av anbefalinger. Denne klassifiseringen er basert på graden av avtale av spesialister når det gjelder fordelene og effektiviteten til behandlingsmetoden. Klasse I antar pålitelig bevis basert på randomiserte forsøk og eksperter er enige om at behandlingen er hensiktsmessig. For eksempel er utsagnet om at aspirin senker temperaturen A I, det vil si klassen av anbefalinger jeg har på bevisnivå A. Når eksperternes meninger om nytten eller effektiviteten til prosedyren eller behandlingstypen divergerer, er dette nivået av anbefalinger II. Hvis de fleste av bevisene eller uttalelsene fra eksperter snakker om fordelene ved behandlingsmetoden, er det klassifisert som klasse IIa, men hvis en mindre mengde er til fordel, er klasse IIb tilordnet metoden, og dette betyr at denne type medisinsk inngrep er mer skadelig enn nyttig.
Beslutning om graden av bevis håndteres av spesielle ekspertorganer: Verdens helseorganisasjon, Cochrane Collaboration, Society for Critical Care Medicine, British Medical Journal, og mange andre. De samme organisasjonene skaper retningslinjer - retningslinjer for leger. Slike medisinske anbefalinger er basert på de mest pålitelige vitenskapelige bevisene, og jo sterkere bevisene, desto bedre vil retningslinjene for praktiserende leger være.
Hvorfor bevisbasert medisin ikke er vanlig i Russland
Medisinske strategier i verden skiller seg betydelig. For eksempel, i USA på offisielt nivå er det ikke noe som er uprøvd medisin. US Food and Drug Administration (FDA) har en meget stram kontroll på denne delen og tillater ikke narkotika til markedet uten pålitelige bevis på fordelene sine. I Europa er ting litt enklere. Dette er tydelig illustrert av historien om stoffet "Preductal", som brukes til behandling av koronar hjertesykdom. Mange dyre studier av dette middelet ble utført, og som et resultat ble det bevist at Preductal ikke reduserer risikoen for å utvikle hjerteinfarkt og hjerneslag, og er hovedsakelig vist for personer som trenger hjerteoperasjon og som av en eller annen grunn ikke vil ha det. I USA ble stoffet aldri savnet, og i Europa ble det tatt med i kliniske anbefalinger i en stund.
I Russland er situasjonen mye mer komplisert, det samme kan sies om de fleste av landene i den tidligere Sovjetunionen. Selvfølgelig gjelder dette ikke for Latvia, Litauen og Estland. I EU-landene er det gitt et passende nivå av tilsyn med kvaliteten på legemidler. I Georgia er det også bedre - under presidentskapet til Mikhail Saakashvili ble det gjennomført en rekke viktige endringer innen helsevesenet der, og nå er det åpenbare framskritt i anvendelsen av moderne metoder, men i tilfelle av tilgjengelighet er alt ikke så enkelt. Det er imidlertid alltid et dobbeltkantet sverd: i helsevesenet i et hvilket som helst land, er det konstante forsøk på å balansere mellom kvalitet og rimelig. Dømme etter vitnesbyrd fra kollegaer fra Armenia, ser det ut til at bevisbasert medisin også benyttes der litt mer aktivt enn i Russland.
Alt er klart med landene i det tidligere Sovjetunionen: inntil 1990 var utvekslingen av vitenskapelige data begrenset, og våre helseministerier lagde opp hele systemet på grunnlag av sovjetforskningens regel. I dag, når utvekslingen av informasjon har blitt mulig, etterlater mye å være ønsket finansiering innen medisin. Samtidig er det ganske bra med kardiologi (dette skyldes Yevgeny Ivanovich Chazov) og med endokrinologi - Ivan Ivanovich Dedov og Galina Afanasyevna Melnichenko lykkes med å fremme moderne metoder for diagnose og behandling.
Omtrent 20% av russiske leger følger prinsippene for bevisbasert medisin, og dette er en veldig optimistisk figur.
Dessverre er det få slike øyer, og for det meste er russisk medisin ikke bevisbasert. Prinsippene for bevisbasert medisin følges av ca 20% av leger i Russland, og dette er en veldig optimistisk figur (selvfølgelig snakker vi om store byer, og i regionene er tallene mye lavere). For at vi alle skal være rolige for helsetjenester, bør dette tallet være minst 75%. Roten til problemet bør søkes i medisinsk utdanningssystem. Hvis det før tredje året i medisinske skoler er ting relativt bra, siden de generelle disipliner (anatomi, fysiologi, patofysiologi) studeres, begynner det problemene - hovedsakelig fordi elevene ikke læres å samle og analysere informasjon. Hvis en moderne lege ikke har tilstrekkelig kunnskap om statistikk generelt og ikke dykker inn i spesiell medisinsk statistikk, er det vanskelig for ham å vurdere kvaliteten og resultatene av moderne forskning.
Det er derfor, selv om en superhelseperson oppstår i landet som vil gjøre alt riktig, kan det kun forventes en betydelig forbedring i det samlede bildet på omtrent tretti år. Tross alt, hvis i dag for å helt forandre systemet med medisinsk utdanning, bør det være et tilstrekkelig antall kvalifiserte kandidater fra medisinske institusjoner. I tillegg er det nødvendig å fullstendig revidere høyere utdanningssystem. Selvfølgelig kan du gjøre leger til internasjonale konferanser, du kan organisere masterklasser av berømte leger, men inntil hver lege forstår hva og hvorfor han gjør det, vil ingenting skifte seg.
Det er et veldig enkelt eksempel. Noen medisiner som er foreskrevet for hjertesykdom påvirker ikke pasientens generelle trivsel, men reduserer risikoen for hjerteinfarkt. De leger som er dyktige i å evaluere bevisbasert medisin, kan ikke se resultater når de foreskriver et bestemt legemiddel, men forstår at disse resultatene er der, siden en rekke vitenskapelige studier tydelig viser dette.
Hvorfor Leger Prescribe Ineffective Drugs
I Russland er det en spesiell situasjon med sertifisering av narkotika. Alle, selv de mest effektive merkenavnene som har gjennomgått alle slags randomiserte studier og er sertifisert internasjonalt, må gjennomgå russisk sertifisering før de går inn i det russiske markedet. Det er ingen vesentlige årsaker til dette, og nå er det et spørsmål om avskaffelsen av denne tilstanden, men så langt er alt på diskusjonsnivå.
Når det gjelder russiske stoffer, passerer de ikke noen internasjonal sertifisering, siden det ikke er noen oppgave å bringe dem til verdensmarkedet. I henhold til våre egne lover er dobbeltblending eller randomiserte studier valgfrie. Dermed blir legemidler som "Arbidol", "Kagocel" eller "Amixin" produsert helt lovlig og er ofte foreskrevet av leger, men det er ikke funnet noen bevis på bruken deres i løpet av de aktuelle studiene. Disse medisinene tar de første stedene i statistikken over de bestselgende stoffene i Russland. I tillegg til dem finnes det en rekke utænkelige homøopatier i toppen, for eksempel "Canephron" basert på centaurygress og elske pulver eller Actovegin, den aktive ingrediensen er et ekstrakt fra kalvens blod. I USA er de bestselgende stoffene statiner, alvorlige legemidler som redder folk fra hjerteinfarkt og hjerneslag og forlenger livet deres.
Hvordan sjekke om reseptet er basert på prinsippene for bevisbasert medisin
Loven "På grunnlag av beskyttelsen av folkehelsen i Russland" står klart at pasienten tar den endelige avgjørelsen om behandling. Hvis legen foreskriver "Arbidol" og pasienten mener at dette verktøyet er ineffektivt, er det lite sannsynlig at han bruker det. Det er sant at samme lov forplikter legen til å begrunne en bestemt avtale til pasienten. Dessverre er denne loven ikke alltid respektert, som mange gode lover.
For den gjennomsnittlige uopplyste pasienten er det ikke lett å finne en klinikk eller lege i Russland som følger prinsippene for bevisbasert medisin, akkurat som det ikke er lett å finne ut legenes resept. Hvordan avgjøre om denne avtalen er tilstrekkelig? Først og fremst bør man ikke tvile på legenes diagnose - sikkert, hvis denne diagnosen er anerkjent av moderne medisin. Hvis du er diagnostisert med vaskulær dystoni eller dysbiose, bør du se etter en andre ekspertuttalelse. Likevel, selv om legen, betinget av en ikke-eksisterende diagnose, betyr dette ikke at du umiddelbart skal løpe bort fra en slik lege.
I noen tilfeller kan legen, ved hjelp av ovennevnte ukorrekte vilkår, forklare for pasienten hva som faktisk skjer med ham. Hvis legen gir deg en diagnose av vegetativ dystoni og samtidig forteller deg at det ikke ville skade å konsultere en psykoterapeut, er dette en ganske vanlig spesialist, og hvis du er foreskrevet et dusin tvilsom narkotika for samme diagnose, er det en grunn til å tenke på å endre en lege.
Hvis diagnosen generelt er tilstrekkelig, bør det tas hensyn til hva behandlingen består av, og om effektiviteten av de foreskrevne legemidlene er bevist ved vitenskapelig forskning. Pasienter som snakker engelsk vil ha nytte av å sjekke et foreskrevet legemiddel på FDA-nettstedet, og hvis det ikke er der, er det et stort spørsmål om det er nødvendig å bruke dette verktøyet.
Hva bør vurderes for pasienten på stadium av diagnosen av sykdommen
For en tilstrekkelig bruk av medisinske forskrifter er det viktig å vite enda en ting: i tilfeller med en rekke sykdommer er det nok for legen å etablere en diagnose for å handle etter en viss algoritme, og etterfølgende pasientklager vil ikke lenger være av betydning for ham (en god spesialist vil imidlertid prøve å høre på dem med forståelse). Forty-minutters konsultasjon er ikke alltid nødvendig for å diagnostisere bronkitt. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. I strukturen av arbeidsmetoder med pasienter med hodepine, tar MR 258 plass, derfor er legen, som uten grunn har foreskrevet denne diagnostiske metoden, sannsynligvis ikke tilstrekkelig kvalifisert. Samtidig er her, som andre steder, det unntak: for eksempel kom pasienten i resepsjonen med hodepine, doktoren så sitt nevrologiske tap, mistenkte en hjerne svulst og utnevnte en MR på grunnlag av undersøkelsens resultater. I dette tilfellet er medisinsk inngrep ganske tilstrekkelig.
I russisk medisin er langt mer desperate diagnostiske metoder vanlige. Noen ganger griper ganske seriøse leger til ulike medisinske heresier, for eksempel Voll-diagnosen basert på resultatene av måling av elektrisk motstand av huden på fingrene og tærne. Med utgangspunkt i moderne bevisbasert medisin mangler denne metoden noen diagnostiske evner, og den har ikke stabile data fra kliniske studier. Derfor er Voll-metoden, som ikke har vitenskapelige grunnlag, ikke anerkjent av det vitenskapelige samfunnet, og det er bedre å løpe bort fra slike quackery.
For å vurdere muligheten for å foreskrive en bestemt undersøkelse, er det et enkelt spørsmål som legen kan spørre seg selv og pasienten henholdsvis doktoren: "Hva skal jeg gjøre hvis resultatet er positivt, og hva skal jeg gjøre hvis resultatet er negativt ? " Hvis svarene på disse to spørsmålene er de samme, er denne undersøkelsen ikke nødvendig.
bilder: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock