Overdiagnosis: Hvordan en altfor grundig sykdomssøking skader
Vi snakker ofte om tilfeller der diagnose tar mye tid og krever å skifte flere leger. Den motsatte situasjonen - det vil si overdiagnosis - er ikke mindre problematisk. På grunn av det avslører en person en sykdom eller tilstand som mest sannsynlig ikke vil manifestere seg i løpet av pasientens liv, men kunnskap om dem vil ødelegge dette livet uansett. Dette er ikke en "feilaktig konklusjon", fordi diagnosen er etablert riktig - men uten å sette opp det, ville det i de fleste tilfeller ikke ha blitt endret. Samtidig vil observasjon av tilstanden ta tid for pasienten og det medisinske personalet, kreve monetære kostnader og utøve psykologisk press. Det er derfor overdiagnose sies på en negativ måte: det gjør mer skade enn godt.
tekst: Evdokia Tsvetkova, endokrinolog, forfatter av Endonews telegramkanal
For mange undersøkelser
Overdiagnose oppstår hovedsakelig på grunn av det faktum at en person avslører variasjoner i kroppens struktur som aldri vil forårsake skade, avvik fra den (betingede) normen, som ikke utvikler seg eller går for sakte, eller uregelmessigheter som vil forsvinne seg selv. Årsaken er paradoksal - jo høyere tekniske og laboratorieevner, jo mer avanserte metoder vi bruker, desto større er sjansen til å finne "noe". I seg selv er dette bra, fordi det bidrar til å identifisere sykdommer i de tidlige stadier. Men avanserte teknologier kan være skadelige dersom slike undersøkelser utføres uten bevis.
Det er av denne grunn, og ikke fordi de er "beklager" at leger ikke sender pasienter til forskning uten en reell grunn. Legenes oppgave er å avgjøre om en bestemt test er nødvendig i en bestemt situasjon. For å utjevne forskjeller i utdanning eller personlig mening, må disse avgjørelsene gjøres på grunnlag av forskning som har bevist muligheten for forskning i en bestemt situasjon. For ikke å lete etter en lege hver gang alle studiene gjennomføres på emnet, er det kliniske anbefalinger - de består av ekspertgrupper som allerede har vurdert alle relevante publikasjoner om dette emnet.
I Russland er situasjonen ikke veldig bra: for mange spesialiteter er det ingen ensartede moderne anbefalinger, og utdaterte standarder har lite felles med moderne bevisbasert medisin. I desember 2018 ble den kliniske retningslinjeloven endelig godkjent. Det er sant at noen foreninger, som endokrinologi, har publisert slike anbefalinger i årevis og år - og problemet med deres enkle manglende overholdelse er fortsatt.
Det er situasjoner der undersøkelsen ble utført i henhold til indikasjoner, men på grunn av avanserte metoder oppstod overdiagnose og en overraskelse ble oppdaget som ikke var relatert til grunnen til testen. For eksempel, med CT-skanning av brystet eller magen, kan du ved et uhell oppdage en liten godartet binyretumor som ikke manifesterer seg - det kalles selv incidentloma.
Overdreven autonomi
Jo mer tilgjengelige og mer varierte diagnostiske metoder, jo større er sjansen for å "finne noe" - og jo høyere fristelsen til å bruke dem. Kommersielle laboratorier dukket opp, hvor det ikke var nødvendig med henvisning fra en lege - og selvfølgelig begynte mindre avvik å bli oppdaget oftere. Dessverre er det ingen statistikk om dette emnet - det er ikke kjent hvor mange som var feil, som utførte denne eller den analysen og hvor mange avvik fra normen ble avslørt. Men hvis du minst en gang i livet donerte blod i et betalt laboratorium og var bekymret for å få et blankt med en fremhevet rød parameter som var forskjellig fra "normal rekkevidde" av en, så har du kanskje også vært offer for overdiagnose.
For å forhindre dette, bør feasibility av analysen diskuteres med en kompetent spesialist. Du trenger ikke å bli fristet av PET-CT (positronemisjonstomografi) av hele kroppen for en fjerdedel av prisen eller kjøp av glukometer "for selvkontroll" hvis du ikke har diabetes. Ikke registrer deg for en betalt ultralydundersøkelse av skjoldbruskkjertelen bare fordi du følte en "klump i halsen". Det er sannsynlig at det vil være en manifestasjon av en helt annen tilstand (muligens følelsesmessig stress), men noen nodale lesjoner kan bli funnet i skjoldbruskkjertelen - og dette er tilfellet når tidlig deteksjon ikke forbedrer resultatene av behandlingen.
Ifølge en studie i Sør-Korea, fra 1999 til 2008, økte forekomsten av skjoldbruskkreft 6,4 ganger. Men til tross for den hyppigere gjenkjenningen, har dødeligheten av skjoldbruskkreft i løpet av denne perioden ikke endret seg betydelig. Samtidig var 95% av neoplasmaene små (mindre enn 20 mm) og ble påvist ved ultralydsscreening. Dermed begynte sykdommen å bli oppdaget oftere på et tidligere stadium, og dette hadde ingen effekt på prognosen: hvis det ble diagnostisert senere og begynt å bli behandlet, hadde ingenting blitt endret.
Offset grenser
Årsaken til overdiagnose kan være forskyvning av grensene som skiller "normen" og alt utenfor det. For eksempel, søvnproblemer, tristhet eller vanskeligheter med å konsentrere seg fra tid til annen hos de fleste. For noen er disse symptomene intense og ødeleggende, men oftest er de milde eller flyktige. Og hvis den førstnevnte kan dra nytte av diagnostikk og behandling (for søvnløshet, depresjon eller oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse), så for sistnevnte kan det ikke være noen fordel. Skiftet i hastigheten der noe dårlig humør eller søvnløshet presenteres som en sykdom, noen ganger en strategi for markedsføringskampanjer for å fremme et nytt stoff eller behandlingsmetode.
Hva det fører til og hva du skal gjøre
Overdiagnosis er et skadelig og kostbart problem. Ofte fører det til overbehandling uten bevis, og dens effekter kan være fysiske, psykologiske, sosiale og økonomiske. Det handler ikke bare om penger for betalte tester. Tiden på sykehuset og arbeidet til legene er også dyrt, og noen ganger er de bortkastet - og de kan bli brukt på en person i hvis liv eksamen og behandling virkelig ville forandre noe. Når det gjelder fysiske og psykologiske effekter, gjelder de først og fremst pasienter. I seg selv er tester og undersøkelser ledsaget av visse risikoer, og hvis sykdommen oppdages, øker risikoen for angst og depresjon. For å forhindre overdiagnose er det viktigste en lege kan gjøre, å følge de kliniske retningslinjene og prinsippene for bevisbasert medisin.
I en ideell verden vil det være nok å gi pasientene råd til ikke å selvmiljøere og selvdiagnostisere og følge legenes råd - men det er fortsatt et åpent spørsmål at ikke alle leger styres av kliniske retningslinjer. Derfor bør du i det minste ikke skamme seg for å stille spørsmål om helsen din og om hvorfor denne eller den aktuelle analysen er nødvendig. Hvis informasjonen ikke kan hentes fra legen, kan du bare bruke Internett ved å velge de riktige kildene. Du kan se selv de kliniske retningslinjene (de er offentlig tilgjengelige), les media om evidensbasert medisin (for eksempel "Bare spør" eller "Aktuell medisin"), still et spørsmål på forumet eller få en telemedisinsk konsultasjon.
Ved behov screening
For helsepersonell er spørsmålet om overdiagnose forskjellig: hvilken forskning skal brukes som en screening og hvordan å gjennomføre en profylaktisk medisinsk undersøkelse for ikke å avsløre for mye? Kompliserte algoritmer brukes til å planlegge screeningen, og de valgte tester må være tilstrekkelig følsomme og spesifikke. Følsomhet er evnen til å gi et positivt resultat for alle mennesker som har en sykdom; spesifisitet er tvert imot evnen til en test for å vise at alle sunne er sunne.
I tillegg til disse parametrene er det viktig i hvilken grad sykdommen er vanlig i befolkningen, det samme kan ikke anbefales til alle. Det er spesielle kalkulatorer som hjelper til med å beregne verdien av testen som en screening. Med tanke på alle disse dataene, blir anbefalinger utarbeidet - for eksempel i USA ble de satt sammen i et praktisk bord med oppdeling etter alder.
Ifølge de amerikanske retningslinjene, for alle voksne, må legene måle blodtrykket, stille spørsmål om røyking og ha en blodprøve for HIV-infeksjon. Det er også sterkt anbefalt å vurdere bruken av alkohol, symptomer på depresjon og kroppsvekt. Testing av hepatitt C-virus anbefales for alle som er født fra 1945 til 1965 (og for personer med høy risiko). Fra en alder av 50 år (eller fra 45 for afrikanske amerikanere), bør screening for kolonkreft utføres.
Det er anbefalinger for screening separat for kvinner: Det er viktig at alle kvinner i reproduktiv alder anbefales å bli kontrollert for vold fra en partner. Cytologisk undersøkelse for å utelukke livmorhalskreft en gang hvert tredje år er vist for alle kvinner i alderen 21-65 år. Screening for brystkreft skal gjøres hvert annet år fra og med 50 år (eller oftere hos kvinner med høy risiko). Det er litt forskjellige data, ifølge hvilke kvinner 45-54 år er anbefalt årlig screening, og fra 55 år - hvert annet år. Måling av bein tetthet (densitometri) for å utelukke osteoporose, hvilke kvinner blir oftere utsatt for, utføres alltid dersom en høy risiko oppdages ved hjelp av FRAX kalkulatoren, og fra 55 år er denne testen ønskelig for alle kvinner.
Menn anbefales å teste for PSA (prostata-spesifikt antigen) i alderen 40-69 år med høy risiko for prostatakreft - men i 70-årsalderen er denne testen ikke tilrådelig. Alle, både barn og voksne, anbefales å sjekke synligheten regelmessig (en gang hvert 1-4 år). Også for barn og ungdom er det lignende tabeller. Alle andre screeningstester utføres kun i nærvær av risikofaktorer. Og uansett hvor skummelt dette eller den sykdommen kan virke, bør du ikke teste det selv. Det er bedre å diskutere med legen når det er hensiktsmessig å gjøre (og om det vil være nødvendig i det hele tatt).
Hvordan er det i Russland
Et godt eksempel på en viktig screening er screening nyfødte for medfødte sykdommer. Deres liste i Russland siden 2018 har utvidet seg fra fem til elleve titler. Tidlig påvisning av disse sykdommene bidrar til å unngå alvorlige helseproblemer og til og med døden. Med voksne er ting mye mer komplisert: i vårt helsevesen er det ingen registre som for eksempel vil ringe deg til sykehuset for CT, for å utelukke lungekreft, da du vet at du er 55 til 77 år, er røykerindeksen minst 30 år gammel og du fortsetter å røyke (eller slutte ikke mer enn femten år siden). Systemet har ganske enkelt ikke slike data. Derfor er det nødvendig å formidle viktig informasjon til den behandlende legen og forbli innenfor rammen av sunn fornuft: Det faktum at overdiagnose eksisterer betyr ikke at det er nødvendig å nekte helt fra undersøkelser.
Mest sannsynlig ligger fremtiden i elektroniske casestudier, forebyggende spørreskjemaer for risikofaktorer og automatisering av disse prosessene. Kanskje det vil se slik ut: fra en hjemmedatamaskin skriver du inn den personlige kontoen på nettsiden til det felles helsesystemet og svarer på en rekke spørsmål. Databasen med kliniske anbefalinger og godkjente screeningsprogrammer lastes inn i systemet - og etter å ha fylt i spørreskjemaet, viser skjermen informasjon om hvilke studier som skal innskrives i år. Hvis situasjonen er mer komplisert enn vanlig, vil du bli tilbudt en ekstern konsultasjon for å avklare dataene.
bilder: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
