Fremtidens barn: Hvorfor redigere gener og velg embryoer
For en tid siden ble verden sjokkert av nyhetene at kinesiske forskere for første gang klarte å rette en mutasjon i det menneskelige embryogenet - ganske enkelt, redigere det. Mange var bekymret: muligheten for en slik teknologi trekker umiddelbart et skremmende bilde av genetisk diskriminering, samfunnets stratifisering og i verste fall Gattaki. Forskere forfølger imidlertid et enkelt mål - behandling av arvelige sykdommer. Denne teknologien vil fortsatt bli testet i de kommende årene, og kanskje til og med årtier, men det er allerede måter i verden å bekjempe genetiske sykdommer. Vi snakket med Ekaterina Pomerantseva, kandidat for biologiske vitenskap, leder av HSCI DNA Diagnostics Laboratory, om hvorfor vi bør velge embryoer, hvorfor infertilitet er stigmatisert og om vi skal være redd for at alle snart vil få barn til å bestille.
Hvorfor trenger vi å analysere genetiske mutasjoner?
I Russland er situasjonen med genetisk diagnostikk den samme som i resten av den avanserte verden for femti år siden: folk lærte at de hadde høy risiko for en arvelig sykdom fordi de hadde et sykt barn. I det 21. århundre er dette absolutt ikke den rette måten å lære om genetiske risikoer. Teknologier tillater å lære om dem på forhånd ved hjelp av screening og bekrefter diagnosen. Alle som ønsker barn, er det tilrådelig å gjøre en analyse av klinisk signifikante mutasjoner. Hver person, ifølge moderne estimater, må ha 15-20 mutasjoner av de som fører til alvorlige arvelige sykdommer. Hvis slike mutasjoner blir funnet, er det et valg: preimplantasjonsdiagnose eller prenatal (allerede under graviditet), noen ganger - bruk av donorsæd eller egg. Å endre en partner formelt, forresten, er også en måte å forhindre fødsel av et sykt barn i en slik situasjon, men heldigvis gjør ingen andre det.
En enkel regel fungerer her: det er bedre å sjekke i det minste på en måte enn ikke å sjekke det i det hele tatt. For svært lite penger, for eksempel, kan du gjøre den enkleste karyotyping når du ser på kromosomer. Dette er en genetisk metode som har eksistert i lang tid siden begynnelsen av det 20. århundre. Når kromosomale omleggelser ofte er vanlige abort, infertilitet, fødsel av syke barn.
Det er testing for individuelle, men svært signifikante mutasjoner, som en som fører til spinal amyotrofi - en av de vanligste sjeldne sykdommene. Hver 30. person er bærer av denne mutasjonen. Dette er en recessiv sykdom, for manifestasjonen som det er nødvendig for at to kopier av det syke genet er oppfylt. Derfor, i en familie hvor hver av foreldrene har en mutasjon i en av to eksemplarer av genet, er sannsynligheten for å ha et sykt barn 25%. Spinal amyotrofi er uhelbredelig, og de fleste barn dør på grunn av det i løpet av 1-2 år av livet.
Sjekker for transport av denne sykdommen koster ca 5-7 tusen. Med hensyn til gjennomsnittlig inntekt, for eksempel i Moskva, selve risikoen for alvorlig sykdom og det faktum at det er nødvendig å gjøre en test en gang i livet, tror jeg ikke at det er dyrt. En person tester blod og urin hundrevis av ganger over sitt liv, og ikke alltid gratis, men billig - til slutt blir en anstendig mengde akkumulert. Alle genetiske analyser gjøres en gang, det eneste spørsmålet er hvor langt de blir brukt. Som regel er det mulig å finne en balanse mellom pris og informasjon innhold avhengig av livssituasjonen.
Hvis familien allerede har ett sykt barn og foreldrene er på utkikk etter årsaken til sykdommen, blir de mest detaljerte metodene tilbudt. Hvis det er et ønske om å avklare om det er økt arvelig risiko, kan vi begrense oss til enklere og billigere tester. Vi har for eksempel en slik test, kalt "Ethnogen": det er rundt 250 mutasjoner og ca. 60 gener i det, vi prøvde å velge den hyppigste og klinisk signifikante. Arvelige sykdommer er relativt sjeldne, fordi det er mange gener og mutasjoner, og ofte, når vi kombinerer våre bakterieceller, oppstår ikke mutasjoner våre bare med mutasjoner i samme partnergener og manifesterer seg ikke.
Når det gjelder fødsel, er det nødvendig å bli kontrollert for mutasjoner som er forbundet med risikoen for alvorlige alvorlige arvelige sykdommer, og ikke for valgfri tull. I dag er "genetiske tester", som ikke er så mye knyttet til klinisk genetikk, som underholdende, blitt fasjonable: tester for sportsindikatorer eller en tendens til fedme, og så videre. De har en bekreftende vitenskapelig grunnlag, men de påvirker ikke beslutningstaking, i det minste håper jeg at ingen vil nekte å føde et barn fordi han har økt risiko for å være utsatt for fedme. Vi gjør diagnostikk når det gjelder alvorlige, vanligvis uhelbredelige sykdommer. Hvis det fremtidige barnet kan helbredes, må du føde og behandle, og ikke engasjere seg i valget av embryoer.
Preimplantasjon genetisk diagnose
Preimplantation genetisk diagnose (PGD) er diagnosen arvelige sykdommer i embryoer. Bruk en biopsi, ta en eller flere celler fra embryoer oppnådd av IVF, og kontroller dem for genetiske abnormiteter. Legene kan anbefale PGD hvis pasienten er i fare, men først og fremst vet ikke alle leger hva disse gruppene er, og for det andre er PGD teknisk svært vanskelig, så bare store sentre har råd til å åpne laboratoriet. . Bare 2% av alle IVF-sykluser i Russland ledsages av PGD.
PGD med spesifikke, monogene, arvelige sykdommer er nødvendig for de som har høy risiko for bestemte genetiske abnormiteter. Hvis slike familier velger å utføre prenatal, snarere enn preimplantasjon, diagnose, så med et uønsket resultat, må en abort gjøres - noe som alltid er en traumatisk opplevelse. Den andre gruppen av pasienter er de som trenger å diagnostisere kromosomale abnormiteter. I dette tilfellet snakker vi ikke om spesifikke mutasjoner, men om en økt risiko for at kromosomer vil avvike feil. Dette gjelder hovedsakelig familier med sen reproduktiv alder, og en kvinnes alder har større betydning. Ved diagnostisering tar vi et utvalg fra embryo cellen og sammenligner antallet av alle kromosomer med referansesettene. Hvis embryoet er unormalt, ser vi ekstra eller mangler.
Metoden vi bruker kalles komparativ genomisk hybridisering, og det er godt å identifisere slike lidelser. De er ganske vanlige: Omtrent 50 av embryoene som kommer til oss for analyse, har kromosomale abnormiteter. Ikke alle embryoer som er lagt på mennesker, er kromosomalt trygge, og selv i normal graviditet er det mulig at et embryo med et unormalt kromosomsett faller. En kvinne kan ikke engang merke til graviditet: det ser ut til at det oppstår en liten syklusfeil, men faktisk var det en liten graviditet som naturlig brøt av veldig tidlig.
Hva har blitt oppnådd i Kina
Til slutt er vår aktivitet for å sikre at et sunt barn blir født i stedet for et sykt barn. Valget beskrevet ovenfor er en måte å oppnå dette på. Men det er et annet alternativ: de embryoene som er, endres slik at de blir normale. Husstandsnavnet for dette er genom redigering. Nå er det gode teknologier som gjør at du kan gjøre dette ganske effektivt, inkludert CRISPR / Cas9-teknologien. Hva de gjorde i Kina: De tok et menneskelig embryo og erstattet genet som fører til kreftmutasjoner i bryst og eggstokkene med en normal. Embryoet ble selvsagt ikke overført til livmoren, slik at utviklingen, som forventet, stoppet på den sjette dagen.
I Kina er dette tillatt. I resten av verden begynte de å oppheve - de fleste av dem som var engasjert i CRISPR / Cas9-teknologi, men ikke på embryoer, men på prøver av celler isolert fra perifert blod. Dette er den såkalte ex vivo genterapi, når celler tas fra perifert blod, tas leukocytter, de gjør visse genetiske endringer, og deretter blir de transplantert tilbake. På denne måten kan noen sykdommer knyttet til beinmargens arbeid behandles. Folkene som er engasjert i dette, var redd for at genterapi nå skal stenge alt, og for å forhindre dette, ringte de for å forby spesifikt å arbeide med embryoer. I USA har slike eksperimenter blitt utestengt.
Hovedspørsmålet om CRISPR / Cas9-teknologien eller hva de har gjort i Kina, er hvor mye eller lite de oppretter nye mutasjoner i tillegg til de som de korrigerer. Med noen genterapi er det en slik fare. På en gang ble genterapi sterkt hemmet av et svært negativt klinisk tilfelle: Barnet ble behandlet for en arvelig sykdom, men parallelt med korreksjonene i cellene oppsto en annen mutasjon som forårsaket at barnet utviklet blodkreft. Etter dette begynte genterapi å utvikle seg mye langsommere enn det kunne, fordi det var for tidlig å starte den rå teknologien til klinisk bruk.
CRISPR / Cas9-teknologien er i ferd med å analysere. For å finne ut om det er riktig nok, utføres en stor mengde vitenskapelig arbeid. I Kina var det viktig å vise at redigering av et menneskelig embryo er mulig. Videre vil det være en lang periode da denne teknologien vil bekrefte effektiviteten, sikkerheten, nøyaktigheten og så videre. Når det viser seg at alt er bra på 99 хорошо, så er det mest sannsynlig at det blir mulig å bruke det.
Vil det være en verden der alle barn vil bli gjort for å bestille?
Vi kan ikke hjelpe de som ønsker det "ideelle barnet" - vi vil ikke bare jobbe med dem. I tillegg er mange ting som folk ønsker, ofte ganske enkelt umulig når det gjelder teknologi og faglig etikk. Jeg nevnte allerede et eksempel - når sykdommer er herdbare. Også folk blir avvist hvis de vil ha et barn med en bevisst abnormitet. For eksempel i en døvfamilie er det lettere å heve døve barn. I en familie som vokste opp i en engelsk landsby, hvor nesten alle mennesker er stunted fordi de har en arvelig form for dvergisme, vil de ikke ha et barn av normal høyde, som ikke kommer inn i døren. Dette er ekte historier fra verdenspraksis. I Russland er forresten mye mer forpliktet til et bestemt konsept av "norm" og det er ingen slike forespørsler.
Den eneste tvilsomme forespørselen som er relativt vanlig i russisk praksis er et bestemt kjønn av barnet, men dette er også uetisk og forbudt ved lov, unntatt situasjoner der sykdommen er knyttet til et spesifikt kjønn. Spørsmålet om etikk av valg etter kjønn er ganske komplisert, og i noen land, samme USA, gjør de det. Vi ble utestengt fordi de var redde for at alle ville ha gutter, som det har vært lenge i Kina og India. De hadde en veldig sterk bias: jentene ble selektivt avbrutt, og da begynte de å bli valgt for PGD. I USA, til tross for at sexvalg er tillatt, forekommer det omtrent like i retning av gutter og jenter for å støtte balansen mellom kjønnene i familien.
Det skal forstås at folk har lang og uten hjelpet reproduktiv teknologi kan velge sine egne barn med ønskede egenskaper. Denne metoden har eksistert i mange mange år - og dette er ingenting annet enn valget av en partner med attraktive tegn for oss. Dermed gjennomfører folk seg gjennom hele historien genetisk seleksjon. Om det over tid vil være en ekstra valgmekanisme for dette, ikke bare av typen partner, men også av partnerens gener, er mulig, men jeg tviler på det. Først er PGD en medisinsk prosedyre. Det er usannsynlig å finne en lege som ønsker å delta i historien om å skape en ideell person - ikke for at folk går inn i dette yrket. For det andre er det en høyteknologisk metode som krever spesialutstyr og personell.
For det tredje er det bare for biologiske grunner umulig å diagnostisere multifaktoriale komplekse egenskaper i et embryo. Tenk deg at det er et trekk som avhenger av et enkelt gen. For eksempel avhenger cystisk fibrose av CFTR-genet. Risikoen for hvert embryo er 25. Hvis vi sjekker 10 embryoer, som forresten fortsatt trenger å få, fordi med IVF blir de som regel mindre, så er det i gjennomsnitt to og en halv av dem syke, og resten er sunne. Tenk deg at det er to gener på en gang som påvirker manifestasjonen av et bestemt trekk, henholdsvis, vil du trenge enda flere embryoer å velge mellom dem, og så videre.
Jo flere gener påvirker manifestasjonen av et trekk, jo flere embryoer vi trenger å sjekke for å finne den perfekte kombinasjonen. Hvis 10 gener må ordne seg på en bestemt måte for å få en viss intelligens, så hvor får vi så mange embryoer? Dette er en biologisk begrensning: mest komplekse egenskaper - intellekt, skjønnhet, sjarm, talent - er vanskelig å kode. Superbarn er lærers og foreldres arbeid, selv om intelligens avhenger av gener ganske sterkt, ikke bare fra en, men fra mange, og du vil ikke finne en lege som vil gjøre et valg basert på denne funksjonen.
Er det mulig å lage et barn fra foreldre av samme kjønn eller tre foreldre?
Barn fra tre partnere er et villedende språk. Fra den tredje personen blir det bare tatt mitokondrier, hvor mengden av DNA er svak, så å betrakte ham som foreldre, er omtrent som en person etter en beinmargstransplantasjon som betraktes som "barn av tre foreldre". Teknologien om å bruke donor mitokondrier er ikke ny, den ble utviklet for flere år siden og nylig forbedret. Betydningen av metoden er å øke sannsynligheten for å ha en sunn baby i en familie der risikoen for mitokondriell sykdom er høy.
Mitokondrier er strukturer som gir cellen med energi, og hvis deres arbeid forstyrres, utvikler sykdommer som påvirker ulike organer, spesielt de med høyt nivå av metabolisme. Alvorlige, invaliderende eller dødelige sykdommer som det ikke er noen behandling for. Bruken av donor mitokondrier for en slik familie er rett og slett frelse, og slike barn er allerede født. Dette er lovlig, dette er ikke særlig regulert ennå, og jeg ser ikke i det hele tatt at det kan være forbudt her, dette er normal medisinsk teknologi, hvis du ikke jager etter navn som kile nervene dine.
Med et barn fra foreldre av samme kjønn er en helt annen situasjon. Dette, dessverre, er rent biologisk farlig. For å fungere ordentlig, må gener bli arvet fra kvinner og menn, ellers vil det være store problemer. Det er en slik klasse av arvelige sykdommer - prangende sykdommer. De oppstår når to mutasjoner på grunn av mutasjon er fra en forelder, og fra det andre, ingenting. Så, å utvikle en teknologi for å skaffe embryoer fra foreldre av samme kjønn betyr bevisst å ta risikoen for å ha et sykt barn. Hvis et par av samme kjønn ønsker et felles barn, så kan de øke det sammen, og donorcellene blir bedre brukt til befruktning. Jeg er for biosikkerhet.
Etisk utvalg
Jeg tror ikke at det er et problem med etikk hvis målet vårt er riktig. Fødsel av et sunt barn i stedet for en pasient, fra mitt synspunkt, er akkurat det. Det handler heller ikke om hvorvidt våre metoder er etiske, men om hvor nøyaktige våre teknologier er. Hvis teknologien vi bruker er dårlig utviklet og kan føre til bivirkninger, da den ikke skal brukes, bør den bli raffinert. Men generelt ser jeg ikke noe uetisk i å lage et sunt embryo fra et sunt embryo. Ikke alle ting som ved første øyekast virker unaturlig for noen, er faktisk uakseptable. Situasjonen når et barn med Downs syndrom går til en gruppe vanlige barn i barnehagen, vil også virke unaturlig for noen - selv om det faktisk er riktig. Vi må presse grensene for vår toleranse slik at fremdrift kan være til nytte for mennesker.
Når det gjelder bruk av menneskelig materiale, som det var gjort i Kina, kommer alt som regel ned til spørsmålet: fra hvilket øyeblikk skal et biologisk objekt, oppnådd fra bakterieceller, betraktes som en levende organisme og et menneske? Det er mange forskjellige tilnærminger. Det er en religiøs, veldig praktisk, men veldig betinget - hvem kommer opp med vilkårene, på grunnlag av hva? Folk som holder seg til en religion, kan vurdere at embryoet blir en mann fra 12. uke, i andre religioner - at så snart det er transplantert i livmoren, og i den ortodokse kirken med embryoen, kan ingenting gjøres fra begynnelsen, så snart egget befruktes. For en person som har sett hvordan et embryo ser på dette stadiet, er det ganske vanskelig å betrakte ham en person. Du ser et konglomerat av 8 celler, og det er mye mer lik det du ser under et mikroskop når du gjør en blodprøve, i stedet for en person.
PGD Consulting
En svært viktig del av vårt arbeid er PGD-rådgivning, som dekker medisinske, genetiske, ledelsesmessige problemer; Vi må sørge for at alle tilstøtende kjederelater fungerer riktig. Консультант проводит аналитическую и организационную работу в интересах пациента, чтобы он не делал ничего лишнего, а нужное делал самым правильным способом. Например, если семья хочет понять, нужна ли ей ПГД, то мы изучаем анализ, запрашиваем исходные данные, заново анализируем, общаемся с экспертами и делаем вывод.
Другой вариант: есть ребенок, которого можно вылечить при помощи трансплантации костного мозга, но нет доноров. I russisk praksis skjer det ofte at leger anbefaler å føde en annen, slik at han er en donor til det første barnet med Fanconi anemi, og de sier ingenting om den andre risikoen for den samme sykdommen er 25. Her er det viktig at barnet er født, ikke bare vevskompatibelt, men også sunt, og da er det eksperter som vil være villige til å bruke sunne stamceller til å behandle et sykt barn. Det er viktig at det for å oppnå dem ikke er nødvendig å ta beinmargene fra barnet. I stedet for som stamceller, bruker de navlestrengsblod, som blir tømt fra kuttdelen av navlestrengen under fødselen, så dette er en harmløs, ikke-invasiv prosedyre.
Det er viktig å psykologisk støtte pasienter. I USA, for eksempel, er en PGD konsulent pålagt å ha en utdannelse ikke bare av genetikk, men også av en psykolog. Manglende evne til å få barn, eller et sunt barn, forårsaker familien mer psykiske og sosiale problemer. Partnere begynner umiddelbart å bli skyldig. Det viktigste er å forklare at begrepet "feil" ikke er aktuelt her i det hele tatt. Ufruktbarhet er en katastrofe som pasienter står overfor som en familie, og de må bli en ressursressurs for hverandre.
Det er svært viktig at familier også har ekstern støtte, siden PGD-konsulenten er midlertidig i livet. Det er viktig at det er strukturer som vil være tett gjennom livet, om nødvendig. Hvis et barn er født med en arvelig sykdom, må rådgiveren finne ut hva slags hjelpeforeninger er, fora for foreldre til slike barn og slike barn selv. Informasjonen om at det er noen som vet om denne førstehånden, har betydelig innvirkning på livskvaliteten til familien. Dette er fortsatt ikke særlig utbredt i vårt land, og vi jobber hardt for å forandre dette paradigmet. I Russland er det ikke veldig bra: for en lege innenfor rammen av det moderne formelle systemet, er dette en "ekstra" tid hvor han kunne få et par pasienter.
For eksempel snakket jeg med en familie der en mann hadde azoospermia, det var at det ikke var noen sædceller i det hele tatt. Han lurte på: er jeg den eneste? Det er klart at ikke en. Menn med et slikt problem er ikke så få, men de diskuterer ikke det hverandre - enda anonymt på Internett. Dette skyldes delvis at i vår kultur er helsetilstanden nødvendigvis knyttet til en livsstil: det anses at hvis en person har noen problemer, er han alltid skyldig for dem. Dette er helt feil. Folk er flau, selv om muligheten til å snakke med en annen person om dette når det gjelder fordeler, er ikke mindre viktig enn medisiner og så videre.
Stigmatisering av infertilitet og IVF
Infertilitet er et svært vanlig problem. Hvor mange mennesker, fra de som du vet, snakket om deres infertilitet? Hver tiende familie har ingen barn, ikke fordi de ikke vil, men fordi de ikke kan. Hvis du har 100 venner, er det mulig at 10 av dem er fruktløse. Vet du om dette? Nei. Fordi det er en veldig intim sfære og en stigmatiserende diagnose. Dette er spesielt sterkt påvirket av kirkens stilling i dette spørsmålet. Inntil det antas at infertilitet oppstår blant dem som fører en syndig livsstil, vil folk være redd for å snakke om det. Så lenge folk er redd for å snakke om det, vil det ikke være nok offentlig oppmerksomhet på betydningen av dette problemet. Og hvis ingen vet om det, vil det ikke være nok midler til å løse det.
Manglende evne til å få barn eller behovet for å bruke hjelpemidler som IVF endrer en person. Folk begynner å feile underordnet. I hver Moskva sandkasse spilles barn født med IVF. Men få foreldre er klare til å snakke om det. De kan forstås: selv leger er utsatt for fordommer når det gjelder slike barn. I slike barn er det ofte et helseproblem som skyldes IVF - i stedet for å ha en full diagnose. En ond sirkel av myte oppstår: først sier de at alle problemene skyldes IVF, og da sier de at på grunn av IVF har disse problemene blitt mer.
Problemer med det russiske helsevesenet
Det er et uttrykk "straffepsykiatri". Jeg kom en gang med begrepet "straffegynekologi", og det ser ut til at det er fullt gjeldende for russisk medisin så langt. Dette er situasjonen når en kvinne slutter å føle seg som en normal person: Hun er redd for å gå til en gynekolog, hun forventer en nedverdigende holdning, snakker om hennes problemer, og hun føler seg ikke trygg i en medisinsk undersøkelse. Ja, situasjonen har blitt bedre på grunn av at kvinner har mulighet til å velge mellom en offentlig og privat klinikk. Men for mange er dette valget utilgjengelig, da det er forbundet med høye økonomiske kostnader, og noen ganger må du møte statssystemet.
På samme tid for noen år siden var det et bemerkelsesverdig skifte mot normal assistert reproduktiv medisin: IVF begynte å bli gitt fra statsbudsjettet under OMS (Obligatorisk helseforsikringspolicy). Dette er et fantastisk godt oppdrag, men for en tid siden hørte jeg den forstyrrende rapporten fra en lege som sa at de ikke konsekvent velger en kvote for OMS i klinikken sin. Pasienter er redd for å gå til IVF på OMS, for det første fordi det krever en konklusjon fra antitarklinikken, hvor ingen selv ønsker å gå foten, og for det andre frykter de en respektløs holdning, utpresser bestikkelser og bare sender til et dårlig senter. Faktisk er kvotene store, det er enkelt å få en henvisning, og IVF på OMS eksisterer egentlig.
bilder: 1, 2, 3, 4, 5, 6 vis Shutterstock
